分類 / d436v 作者 / 劉樹崇 期數 / 第352期
事情往往會朝你想到的不好方向發展 如何打破墨菲定律的魔咒?
墨菲定律告訴我們人類犯錯的必然性,錯誤與意外是我們世界的一部份,但反過來說,不都是我們人類自以為是、習以為常、疏忽大意,才會造成意外事件嗎?
最近除了俄烏戰爭是大家關注的熱門話題外,3月3日大停電,造成549萬用戶無電可用,才是全民更關心的民生問題。許多住家沒電沒水,家用電器無法運作,更慘的是,許多工廠及營業單位被迫停工停業,無法生產及開門做生意,經濟損失慘重。根據事後調查報告指出,是興達電廠的操作人員操作錯誤,誤拉不同開關,以致電網跳機,繼而連鎖反應,引起全省大停電。
從這個事件讓我想起,2001年的納莉颱風,造成台北市大淹水的慘痛經驗。我們公司鄰近松山火車站,地下4層停車場全淹水,電箱也淹沒,沒水沒電,抽了一個星期的積水,恢復供電已是兩星期後了。員工沒電梯搭,每天爬9層樓梯,總公司電腦無法運作,只好靠人工接單撿貨,那個慘狀至今記憶猶新,仍然心有餘悸。
我記得那時造成淹大水的原因,是玉成抽水站的抽水馬達故障,而大雨造成市區大量積水,積水排不出到基隆河,於是水淹一層樓高,連火車站及捷運站都遭殃,京華城地下室積水,成了大蓄水池,檢討原因卻說,在事前馬達才做過歲修;從此以後,全台北市各大樓地下室門口,都開始備用沙包及設立防水閘門,成為都市一絕的景觀。
如影隨形的莫非事件
若深究這些事件的原因,都是人為的一個小疏失,卻造成影響千萬人生活的災難,這使我想起管理學中有一個著名的「墨菲定律」(Murphy’s Law),它在我們的生活及工作中,如影隨形地發生。
話說在1949年,有一位美國工程師愛德華墨菲,參加空軍進行的MX981實驗,該實驗是為了測定人類對加速度的承受極限,其中一個項目是將16個火箭加速度計,懸空裝置在受試者上方,當時有兩種方法可以將加速度計固定在支架上,但不可思議的是,竟然有人將16個加速度計全部裝在錯誤的位置上,造成實驗失敗,於是墨菲做出了著名的論斷:「凡事可能出岔子,就一定會出岔子」,「如果做某項工作有多種方法,而其中有一種方法將導致事故,那麼一定有人會按這種方法去做。」
這個理論看起來像是一個金箍圈,牢牢地擺弄我們,請細看墨菲定律第一條:「任何事發生,都沒有表面看起來那麼簡單」。我們看到興達電廠的操作員把開關搞錯,都覺得一位專業人員操作上百次了,怎麼會弄錯呢?問題並不是拉錯開關而已,操作員會不會聽到拉A開關,而下意識去拉B開關呢?不信,你是否也有類似情況,有時候看完宴會邀請函,地點寫著是萬豪酒店,下意識卻跑到萬怡酒店?
墨菲定律第二條:「所有的事都會比你預計的時間長」。你上公司的廁所時,廁所的清潔紙剛好用完,氣得出來交代總務人員快去補充,下午你再去廁所,仍然沒有補上,出來問總務,得到的答案是清潔阿姨今天請病假。
墨菲定律第三條:「會出錯的事總會出錯」。有時同事一起聚餐,喝點酒後,心想不會超標,況且才9點多,開車走小巷弄回家,警察沒那麼早酒測,不幸的是,那晚就在巷弄口被攔檢。
墨菲定律第四條:「如果你擔心某種情況發生,那麼它就更有可能發生」。直銷界常辦大型活動,事前準備時,一再叮嚀電腦及麥克風測試,確定運作正常,但就是在貴賓致詞時,無線麥克風出狀況斷了音,真是養兵千日,敗在沒換電池。
既然墨菲定律講得這麼神奇絕準,但人類的本能總是趨吉避凶,努力地要生活過得更美好,經濟發展更順暢,因此要克服墨菲定律所講的現象,降低意外事件對社會公眾的影響,我們可以從下面幾點著眼:
我40年前服務於全錄公司(Xerox)時,當時公司就已全面實施TQM(Total Quality Management),現在因電腦科技進步,回看事務機器這一行,覺得沒什麼特別高科技,但在40年前,當時生活及工作,必須影印資料,客戶對品質的要求非常高,公司已有先見之明,要求全面實施TQM,無論生產、技術、服務及業務推廣,全員參與學習,各單位設定目標,如何做好工作績效,也因此奠定了高品質服務基礎,贏得客戶的滿意度,打下事務機器界第一品牌;後來許多業者相繼實施六標準差(6 Sigma),都是期望在生產或商業流程,確定有效品管及方法,以確保良率提升、變異值降到0,競爭力相對提高。
縱然再怎麼努力,任何事情仍可能有0.01%的瑕疵或失誤,但如何在錯誤發生之前具備警示系統,提前偵測問題的發生,免得損失擴大;我們看到大樓防煙偵測警示器、汽車防撞警示燈、電腦機房過熱警示訊號、用電過度時自動跳電開關;還有在客服專線全滿線時,會有警示燈,自動跳由第二線人員立即接上,以防止客戶在線上等候過久的安全閥。
我們公司曾經有一次被客訴,產品瓶中有小紙片,我們立即派人去取回實體物,隨後退貨退款,並致贈道歉禮,同一批號全部下架,重新檢查,確定完整無瑕,才再補出貨;重要的電腦備源,以備不時之需,以前還每天用磁碟備份資料,儲放在異地保險箱,防止火災或地震的破壞,現今已可把資料庫上傳儲存在雲端,同時公司租用備用電力供應系統,以免斷電;還有上下級同仁,一定各持有一組鑰匙或密碼,員工排班有正副代班制,做為休假時的備胎;出國獎勵的搭機分成兩班,雖然成本較高,行程較複雜,但卻可降低意外風險。
犯錯愈少,成功機率愈大
很顯然的,墨菲定律告訴我們人類犯錯的必然性,錯誤與意外是我們世界的一部份,但反過來說,不都是我們人類自以為是、習以為常、疏忽大意,才會造成意外事件嗎?所以,要減少錯誤、避免災難,真正的體悟是,若是沒有自覺性的防微杜漸,那麼星星之火,絕對可以燎原。
任何一家優質企業的經營,除了重視既有的營運安全,也應主動預防新的危機;當你犯錯愈少,成功機率不就愈大嗎?
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